看護技術

看護師の対応が悪い?拒薬や拒食など患者が拒絶する理由とは

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 「薬は絶対飲まない」「話しかけるな」「点滴や検査はすべて拒否します」と言われて、どうしたらよいのか困ったという経験はありませんか。
 精神科に転職して看護師をしはじめると、患者に拒否されたり、拒薬されたり、時には完全に拒絶されてしまったりということはよく出会う場面です。

 今回はそんな精神科でよく出会う拒絶について解説します。一般科にいても出会う場面だと思いますのでなぜそのような状態になるのか患者の背景や理由を理解して対応できるようにしましょう。

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あらゆる要求や行動を拒否する拒絶とは


 拒絶とは、ある要求や行動を求めた際に、相手が承諾せずに拒否することで、自分を守る防衛反応の一つです。
 臨床では、お薬を飲むことは拒否する拒薬食事を拒否する拒食等の拒絶を目にすることが多いです。また、幻覚や妄想に左右されて医療処置や医療スタッフの介入を拒否する拒絶も見られます。

臨床で出会う拒絶
  • お薬を飲むことは拒否する拒薬
  • 食事を拒否する拒食
  • 医療処置や医療スタッフの介入を拒否する拒絶
  • お薬をのむことを拒否する拒薬


     拒薬とは、内服を拒否することを指します。しかしその背景にある理由はさまざまで、ESPなどの副作用を心配して拒薬する場面もあれば、病識がなく「お薬を飲む必要がない」と感じているため拒薬することもあるでしょう。
     患者の背景にどのような理由があるのか、その都度アセスメントして対応することが求められます。

    食事を拒否する拒食


     拒食とは、文字とおり食事や飲水行為を拒否することです。精神科においては、統合失調症や双極性障害などの患者でみられる症状の一つです。
     前者は幻覚や妄想といった陽性症状に左右されて食事ができない、もしくはしたくないといいます。妄想により食事や飲み物に毒が入れられているのではないか(被毒妄想)と感じていたり、幻聴に「食べるな」「飲むな」と命令されて食事ができない場合などがあります。
     後者は気分変動により「食べる」と言ってみたり、「やっぱり気分が乗らないから食べない」といってみたりして食事に集中できない場合もあります。また、躁状態であれば自分の爽快な気分を害されたことで拒食する場面も見受けられます。

     統合失調症や双極性障害のほかに、摂食障害によって拒食する場合もあります。患者のボディイメージのゆがみにより食事をとることや体重が増えることに恐怖があり、拒食します。

     さまざまな理由により食事を摂取できず、血液データや精神症状が悪化して食事をよりとれない場合には、隔離処遇や行動制限によって、点滴による補液も検討されます。

    医療処置、医療スタッフの介入を拒否する拒絶


     医療処置や医療スタッフの介入を拒否する拒絶もしばしば、精神科の臨床では見受けられます。その理由はさまざまで、統合失調症による幻覚や妄想といった陽性症状による拒絶もあれば、行動制限などによる精神科病院への陰性感情、不信感、疑念などにより医療処置を拒否することもあるでしょう。拒絶に対して高圧的な態度で接することはもってのほかですが、焦って患者との距離を急に縮めるとかえって拒絶が強くなる場合もありますので、患者がなぜ拒絶するのか、患者の考えや感情を確認しながら関わることが求められます。

    拒絶の背景にある理由とは

     拒薬や拒食といった拒絶の背景には必ず患者なりの背景や理由が隠れています。拒絶の理由としては以下のようなものがあげられます。

    拒絶する背景や理由
  • 病識がない
  • 薬による副作用への不安・恐怖
  • 幻覚や妄想といった病的体験
  • 希死念慮、自殺計画による薬のため込み
  • 医療への不信感・疑念
  • 病識がない

     精神科でよく問題となるのは、患者の病識の欠如です。重度の幻覚や妄想状態にあると、患者は自分の現在の病状や治療がどのようなものか理解できず、病識がもてないことが良くあります。また、精神病であることを認めたくないために、あえて病識を持たない、病気であると認めたくないという心理状態も内在しているケースも多くあります。米国精神医学会が調査した結果、重度の精神患者の約半数が薬を内服しないということも明らかとなっています。精神科は病識がもってもらうことが難しい点で他の一般科とは異なります。

    薬による副作用への不安・恐怖

     薬を内服することで錐体外路症状が現れて「元に戻らないのではないか」「こんな副作用があるなんて聞いてない」といった形で、副作用への不安や恐怖から拒薬するケースがあります。また、精神科薬を飲み続けると薬へ依存してしまうのではないかという不安や、精神科薬を飲むと頭がぼーっとして日常生活がしにくという理由から拒薬することもあります。お薬の副作用は、薬量を調整することで改善することを説明して主治医へつなぐことが大切です。

    幻覚や妄想といった病的体験

     「飲むな」「飲んでも変わらない」といった幻聴、「毒が入れられているかもしれない」「飲むと死んでしまう」といった妄想など、病的体験から拒薬することがあります。幻聴や妄想といった陽性症状をとるために内服は重要ですが、その幻覚や妄想から拒否するという場面はよく出くわします。内服の必要性や、病的体験をなくすために内服してほしいことを丁寧に説明することが大切です。

    希死念慮、自殺計画による薬のため込み

     自殺をしようと考えている患者の中には、内服したと見せかけて口から吐き出してお薬をため込んで、大量内服(OD)しようと計画している患者もまれにいます。服薬確認の際には、嚥下が行われたか、口の中の確認など、内服が確実に行われたかをチェックすることを忘れずに。

    医療への不信感・疑念

     本人の意にそぐわない隔離や行動制限などを行った結果、医療への不信感・疑念、医療スタッフへの陰性感情から拒絶を起こすことも少なくありません。医療保護入院、措置入院など精神科特有の入院形態もあるため、本人の意にそぐわないことを行うこともあります。患者は自分が尊重されている、自分の意見や感情、思考を尊重してくれていると感じられるように接し、医療処置への協力をあおぐのが基本となります。

    まとめ

     拒絶について簡単に解説しました。拒絶の背景にある患者の拒絶する理由を理解しようと努力することが重要となります。患者自身も自分が尊重されている自分のことを考えての行動であるとわかれば協力を得られることも多いので、辛抱強くかかわりましょう。

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