看護技術

急変は6時間以内?患者が転倒した直後の観察ポイントと対応!

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看護師をしていると患者が転倒しそうになったり、患者自ら転倒したと言われた経験はありませんか?もっと言えば、頭から転倒した患者を発見して気が動転した経験のある方もいるかもしれません。

管理人は、新卒の看護師になりたての頃に、認知症のおじちゃんが後頭部から転倒した現場を発見したことがあります。それはそれは動揺して、どうしたものかと右往左往したのを今も覚えています。ある程度経験を積んだ今でも転倒した患者さんの観察ポイントがイマイチ理解できていないと感じたので、転倒直後の観察ポイントや対応をまとめてみました。あなたの備忘録としても心に留めていただければ幸いです。

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転倒直後の観察ポイント

転倒直後は、発見したあなたも動揺していると思いますが、落ち着いて患者の状態確認を行いましょう。

応援を呼びバイタル測定物品を持ってきてもらうこと、医師への報告なども合わせて行いましょう。応援の看護師がくるまでに以下のことを確認します。

意識レベルや脳圧亢進症状を確認

転倒直後の観察ポイント
  • 意識レベル:GCSやJCSにて評価
  • 瞳孔不同、対光反射の有無
  • 眼球運動の確認
  • 麻痺の有無

看護師の呼びかけに、患者が反応するか意識レベルの確認を行います。意識レベルの確認には、GCSやJCSなどの評価指標を用いると客観的評価がしやすいです。

転倒による脳出血で頭蓋内圧亢進症状(瞳孔不同、対光反射、眼球運動の異常、麻痺)の確認も必須です。

患者へ問診、外傷確認

意識レベルに問題がなれば、本人に問診を行い、転倒に打撲や裂傷、骨折した場所がないか、見当識障害がないかの確認を行います。問診での確認項目は以下のとおりです。

問診内容
打撲、裂傷、骨折関係の問診事項

  • 打撲、裂傷、内出血の有無
  • 腫脹、発赤、出血、疼痛、圧痛の有無
  • 頭部の触診
  • 四肢の麻痺の有無
  • 四肢可動域、変形の有無

見当識障害関係の問診事項

  • 頭痛、めまい、悪心、吐き気の有無
  • 名前、年齢、何日で何曜日か、ここがどこでなぜここにいるかの確認
  • 転倒前後の記憶の有無、転倒直前にめまいやふらつきがあったかの確認

バイタルサイン測定を行い平時との違いを確認

応援の看護師が到着したら、体温、血圧、SpO2など、バイタルサイン測定を行います。ここでは、平時との違いを確認する必要があります。高熱によるふらつきからの転倒なのか、起立性低血圧での転倒であるのかなどの確認が必要です。

また、もし急劇な頭蓋内出血を起こしている場合には、血圧が急上昇(170〜200もざら)もあります。患者本人は動揺して気づかないこともあります。客観的データであるバイタルサインは正直なので正確に測定しましょう。

転倒によるハイリスクの患者

観察や問診後には、以下の患者ではないか確認します。

転倒によるハイリスクの患者
  • 意識障害がある患者
  • 出血傾向にある患者
  • 認知症の患者

意識障害がある患者は、当然ですが頭蓋内出血の危険性があります。早急に頭部CTの指示をもらい、脳専門医師の診察を受けてもらいましょう。

出血傾向にある患者とは、血小板が減少する疾患に罹患している患者、抗凝固薬内服中の患者のことです。出血傾向にある患者は、外傷や内出血が止血しにくいため、要注意観察です。頭蓋内での出血がじわじわと続いて、症状が出現する場合もあります。

認知症の患者は、転倒後の安全保持が困難です。ADLや指示に応じることが可能であるのか確認し、安静保持が困難である、あるいは、転倒のリスクが高い場合には、行動制限や拘束なども、医師と相談しましょう。

主治医、管理看護師へ連絡

転倒発見時に主治医ないし当直医へ連絡していると思いますが、バイタルサインや問診後に再度連絡しましょう。連絡事項は、上記の観察状態、バイタルサイン、頭部外傷の有無、骨折の有無です。特に重要なのは、頭部外傷の有無です。転倒を直接見ていない場合がほとんどだと思いますので、頭部外傷がなくても、頭部CTが必要か医師と相談しましょう。大概の場合は、頭部CTを取りますし、撮った方が安心と言えます。そのあたりは、医師と要相談です。

転倒後6時間以内は要注意


転倒直後は、患者の自覚症状が乏しいことがあります。仮に頭蓋内出血を起こしている場合には、転倒後6時間以内に重症化します。

私の場合は、転倒直後の1時間以内は15分置きに、2時間以内は30分置き、以降は1時間置きにバイタルサイン測定、視診をしています。あくまで私はそうしているということです。エビデンスがある話ではありませんので悪しからず。要は、患者の安全を第一に考えるとどのくらいの頻度で観察したほうが安心安全かというところです。業務と相談しながらですが、急変のリスクがある患者を目の届くよう観察するのも、看護師の重要なスキルです。

まとめ

転倒直後の観察ポイント、対応を解説しました。頭蓋内出血による症状がないか、骨折がないのか、ハイリスクな患者ではないかなど確認することも多いです。転倒直後は何もなくても、時間の経過とともに患者の状態が変わることもあります。転倒後6時間以内の観察はしっかりと行いましょう。

転倒させないことも重要ですが、転倒を100%防ぐことはできません。転倒直後の観察ポイント、対応を身につけて看護力を高めておきましょう。

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