看護技術

統合失調症の急性期の看護

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 ガルガルと怒っていて手も挙げている、幻聴と話を止めどなくしていて疎通が取れないといった精神科に入院しに来た患者や入院したばかりの患者と出会ったことはありませんか?
 一般科にいるとなかなか出会う機会はないかもしれません。しかし精神科では日常茶飯事です。
 幻覚や妄想に左右された状態でなかなか疎通が取れない患者への対応に困ることもしばしばです。患者同意の上での入院は困難なことが多いですが、そのような場合の看護や対応はどうしたらいいのでしょうか?

 今回はそんな陽性症状が著しい統合失調症の急性期の看護や対応について解説していきます。

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統合失調症の急性期の3つの特徴的な症状

 統合失調症の急性期は、最も陽性症状が著しく、病気への理解(病識)、医師や看護師の説明が耳に入らないこともよくあります。

 急性期の特徴の一つ目は、幻覚や妄想といった陽性症状が著しいことです。たとえば自分を追いかけてくる影がみえるといった幻覚や、周りから悪く思われているという妄想に患者は左右されています。

 急性期の二つ目の特徴は、幻覚や妄想が原因となって落ち着いていることが難しく、訳も分からなく暴れたり、暴言をはいたり、手を挙げたりといった精神運動興奮が活発になることです。興奮や攻撃性の頻度、強度が激しくときには、隔離や身体拘束などの行動制限が必要なこともあります。

 急性期の三つ目の特徴は、幻覚や妄想といった陽性症状により精神運動興奮が激しいため、医師や看護師の言葉による説明がなかなか理解できない上に、日常生活の能力が下がっていることです。清潔動作、睡眠、食事、排泄といった基本的なこともままならないといったことがよく見られます。

急性期の観察ポイントとは

 統合失調症の急性期は上で説明したように陽性症状が著しいです。そのため、まず休息をとれるようにすることから始める必要があります。薬物による調整が必要ですが、看護師は以下のような観察ポイントをおさえながら患者の状態を把握して医師に伝えていきます。

急性期の観察ポイント
  • 症状の観察
  •  幻覚や妄想といった陽性症状の状態
     言語的、非言語的な意思疎通が可能か
     精神運動興奮や攻撃性の程度

  • 日常生活能力の観察
  •  清潔動作、睡眠の質と時間、食事量、排尿と排便の有無、治療への協力度

  • 薬効、副作用の観察
  •  内服後の陽性症状の程度と休息の有無
     薬物治療による呼吸抑制や心電図異常の確認、栄養状態、体液バランス、血液データの以上の確認
     錐体外路状態をはじめとする口渇、便秘、排尿困難、振戦、悪性症候群などの副作用の確認

    統合失調症の急性期患者への看護や対応

    休息が安心してとれるようにする

     急性期の患者は、陽性症状により消耗仕切っていることもしばしばです。まずは刺激を除去し、休息が取れるように環境調整や主治医による薬物調整を行います。観察ポイントは、睡眠が十分取れているか、入院前に比べて陽性症状は改善しているかといったところを見ていきます。

    セルフケアの介助、観察

     陽性症状より、清潔動作や排泄などセルフケア能力が縮小していることもあります。患者負担なく療養できるようにときには手伝ったり、見守りながら関わります。

    薬物治療効果、副作用の確認、病識

     薬物調整により、休息が取れることや日常生活が送れるようにすふことが重要です。怠薬なく、拒薬なくお薬を内服できているか。病識の有無を確認して患者自ら治療に前向きに取り組めているか。
     薬効や副作用はないかの確認、副作用があれば主治医への報告、副作用は薬物調整により改善することを本人に伝えたりします。
     患者自身が病識を持って治療に向かえるように関わることが重要です。

    暴力リスクをアセスメントして安全に関わる

     幻覚や妄想によって陽性症状がひどく易怒性、興奮があり暴力行為に及ぶこともあります。
     暴力行為のリスクが高い、又は暴力行為があるというときには、一人で対応せずに応援を呼び複数対応しましょう。複数対応することで声のトーンが下がることもあります。また複数対応するときは、話しかけるスタッフは一人になるようにして、患者が混乱しないよう、緊張感を与えないように適度な距離感をもって近づきます。複数のスタッフが患者を囲うようにすると、緊張や興奮を増強させる原因になります。

    一つ一つの理由を説明する

    入院時は混乱が激しく、医師の説明や医療スタッフの声かけを覚えていないことやわからないこともしばしばです。そのような中でも患者本人への説明は割愛してはいけません。
     入院の必要性や、お薬の必要性、治療の必要性をしっかりと説明します。もし、身体拘束や隔離などの行動制限をしている場合には、どうすれば行動制限がなくなるかを、繰り返し説明します。

    身体拘束や隔離など行動制限の看護

    身体拘束時の観察ポイントや看護

     陽性症状による自殺企図や、多動や不穏が著しい場合などにやむおえず身体拘束により、患者の生命や自他への身体損傷を防ぎます。
     身体拘束時には、拘束帯による麻痺、拘縮、浮腫、皮膚損傷、呼吸抑制などが起きていないか確認します。確認の間隔は、5分〜15分の間隔で頻回に観察する必要があります。また症候改善ができず、身体拘束が長期になると、褥瘡、便秘、肺血栓塞栓症のリスクも高くなります。体位変換、下肢のマッサージや能動的受動的運動、抗凝固剤などの使用により、予防することが必要です。
     身体拘束時には、可能であれば一時的に上下四肢を解除して、セルフケアを行ってもらいます。しかし、一時解除が困難な場合には、患者のセルフケア全般を過不足なく欲求に応えれるように対応します。
     患者がどのような状態になれば、身体拘束が解除になるのかを都度説明を行います。陽性症状が著しくても、興奮していても説明を行うことは欠かしてはいけません。

    隔離中の観察ポイントや看護

     身体拘束と同様、患者本人や周囲への影響が大きく、危険がある場合や隔離以外の方法で危険を回避できない場合にやむを得ず行います。
     隔離中の患者の状態確認のため、15分〜30分間隔で巡回観察します。基本的にはスタッフ2名にて、隔離室内に入室して医療処置を行います。状態が落ち着いていれば単独で訪室することもありますが、基本的には安全確保のため複数名で訪室します。
     またどのような状態になれば、隔離が解除となるのかを説明します。目標をはっきりさせることで、患者の危険行動が落ち着くこともあります。
     隔離室内への持ち物の持ち込みは安全保護のためにできません。開放観察目的でホールや談話室へ一時的な解除から隔離室へ戻った際には持ち物の確認はしっかり行いましょう。
     清潔動作、排泄、水分補給などのセルフケアや生理的欲求行為は過不足なく対応しましょう。

    まとめ

     統合失調症の急性期の対応や看護を解説しました。基本的には、患者への説明を十分すること、患者が自ら治療に向かえるようにかかることが重要となります。陽性症状の程度を見極めて、面接を行い患者との関係を築き、病識が持てるように看護をしていきましょう。

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