看護技術

予測不可能?希死念慮、自殺を食い止める看護とTALK

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 あなたは、地震や津波を防ぐことはできますか?誰しもが難しいと答えるのではないでしょうか。
 これと同じく自殺を完全に防ぐことは困難なことです。しかし地震や津波を予測するときに前駆活動や数値的なデータを使って予測するのと同様で、自殺も日々の看護師の関わりや観察、アセスメントで危険度を評価したり、自殺を予測することは可能です。

 今回は、希死念慮が内在している患者が、自殺企図や自殺既遂を予防するための予防策や、看護師の関わり方のポイントについて解説していきます。

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自殺を食い止めるための予防策とは


 自殺を食い止めるための基本的な予防策としては、一次予防、二次予防、三次予防に分けられます。一次予防は、自殺が起きないように患者や看護師に啓発や教育を行うことを言います。二次予防は、希死念慮がある患者や自殺しそうな患者を早期に発見して、治療につなげること、また今まさに目の前で起こっている自殺行為を食い止めることを言います。三次予防は、自殺未遂を起こした患者への対応のことを言います。
 一次予防は、保健所や保健センターなどの地域の方や、看護師が患者に向けての教育や啓発活動となるため、直接的な看護とは関係が薄いため今回は割愛します。

希死念慮患者の早期発見、自殺を食い止める早期治療

 自殺の予防策としてもっとも重要なのは、二次予防の早期発見、早期治療です。患者の自殺への危険因子を理解して、自殺の危険性がどれほどのものかアセスメントしておくことが早期発見には重要です。
 では、自殺の危険因子とはどのようなものがあるのか?自殺の危険因子は以下のようなものがあります。

自殺の危険因子とは
  • 自殺未遂歴:未遂回数、方法、理由
  • 精神障害の有無:統合失調症、気分障害、アルコール依存症の既往
  • サポートの不足:家族協力、婚姻の有無、近親者の死亡
  • 家族の自殺歴:近親者の自殺の有無
  • 年齢:高齢のほうが自殺率高い
  • 喪失体験:破産、失墜、脊損などの外傷、裁判沙汰など
  • 性格:鬱傾向、強迫的、完璧主義、依存的、衝動的
  • 虐待:虐待歴
  •  自殺の危険因子を、本人や家族からの情報提供によって把握しておくことで自殺のリスクがどのくらいあるのかを予測することができます。

     

    自殺予測に必要な観察とアセスメント
  • 自殺の危険因子の数や程度の確認。
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  • 患者の現在の抑うつ状態や行動パターンの確認。
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  • 自殺の方法や日にちなど具体性があるか。
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  • 自殺を防ぐ社会資源の有無、サポート体制、家族協力の有無などの確認。
  •  以上のことを情報収集して、患者の状態をアセスメントして、患者の自殺のリスクがどのくらいあるのかをアセスメントして対応しましょう。また、具体的な自殺の計画の有無、実際に自殺の道具などをそろえているかなどは重要な情報になりますので、患者のベッドサイドなどをよく観察することも大切です。

    患者の現在の状態のアセスメントをするTALKとは


     自殺予防の基本となる対応方法にTALKの原則というものが存在するのをご存知だろうか。自殺予防、自殺再発予防にもっとも効果的なのは、真摯な態度で自殺企図や自殺について話、向き合うことです。患者と自殺について話しをするときに、重要となるのが、TALKの原則です。TALKの原則とは以下のような原則です。

     

    TALKの原則
  • Tell:はっきりと言葉に出して「あなたのことを心配している」伝える
  • Ask:死にたいと思っているかどうか、率直に尋ねる
  • Listen:相手の絶望的な気持ちを徹底的に傾聴する。絶望的な気持ちを一生懸命受け止めて聞き役に回る
  • Keep safe:危ないと思ったら、まず本人の安全を確保して周囲の人の協力を得て、専門家のもとを受診させる
  • 引用:新訂増補青少年のための自殺予防マニュアル 高橋祥友著

     TALKの原則を基本として、患者と対応するときのポイントは以下のようになります。

    患者の内面に焦点を当てて、真剣に話を聞く

     患者の行った自傷行為や自殺企図に目が行きがちになるが、実際には自傷や自殺を行おうとした内面に問題があるため、内面の問題に真剣に話をする。
     患者の話を真剣な姿勢で聞くことは、患者に自分のことを理解しようとしている、自分は一人ではないと安心感を持たせることになるので、真剣な姿勢で話を聞きましょう。
     また、患者がなぜその行動に至ったのかの真意を聞くことも自殺のリスクアセスメントをする上では重要です。自殺をする具体性があるのかそれともあいまいなのかによって緊急性が異なってきます。

    患者の話に耳を傾け、話題をそらさずに批判もしない。

     患者が自傷や自殺企図を行った際には、無理に指示的言動やアドバイスをする必要なく、患者の言葉に耳を傾けて聞くことが大切です。話をそらさずに批判もせず患者の話を聞くことで精神療法と同じ効果を得ることができます。

    自殺をしない約束をする

     自殺をしないことを約束することは、患者のことを心配していると暗に伝える意味もあります。また、自殺をしそうになった時には連絡をするなど対応策を講じることもできます。患者に自殺をしない約束を取り付けることは自殺への抑止力になります。約束を取り付けられなくても、自殺をしないよう努力することなど伝えることが大切です。

    根拠のない励ましはここでも禁忌

     「大丈夫、大丈夫」「頑張ろう」などの根拠のない励ましは患者の焦燥感を増すだけです。具体的な案がない場合には、無理な励ましは自殺のリスクを高めるだけなため禁忌です。

    まとめ

     自殺への看護について簡単にですが解説してきました。基本的な姿勢はTALKを意識して行いましょう。真摯に患者と向き合うことは、患者が一人ではないことや、相談してもいいのだという気持ちの形成を助けます。精神科に転職すると自殺企図や希死念慮を持っている患者と出くわす機会は少なくありません。鬱傾向の患者にもTALKの原則は基本的な姿勢ですので、身に着けておきましょう。当然、一般科でも応用できると思います。
     

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